《灵枢经·胀论第三十五》说解
在《带脉论》的最后部分，我们已经得出结论，所谓带脉的疾病，其实就是“胀”，而古人所谓“胀”，主要就是指腹水征这种病症。那么，顾名思义，这篇《胀论》既然以“胀”为研究对象，其实也就是对带脉疾病的系统阐述。无论如何，我们可以暂且把它看作是一篇古人关于治疗大肚子腹水的专题论述。首先提示一下，在现代西医学看来，腹水征的出现意味着肝肾等脏器的坏死，以至功能衰竭，因此属于不可逆转的器质性病变，那么，除了脏器移植，目前还没有更好的根治办法，而对于没有条件进行脏器移植的患者，也只有腹腔放液的疗法比较对症。然而通过本文的论证，我们将看到，早在两千年前，古人就发明出了腹腔放液的医疗技术，而且由于放液疗法的简便实用，能够有效地减轻患者的压迫之苦，因此属于当时治疗腹水征的首要手段而广泛采用。我们还将看到，古人在腹水征的治疗方面，不但积累了相当丰富的经验，而且还总结出一套专门的理论。
然而我们也不可否认，实际上古代遗留下来的关于腹水治疗的文献资料非常寥寥，而且没有一句直截了当与带脉挂钩，这就给后人造成了极大的困惑，以至于连古人所取得的辉煌成就也无法确认，甚至满腹狐疑，更不要说继承和发扬。因此，本文的目的，就在于分析这些宝贵的文献材料，从每一句话乃至每一个字的确切涵义入手，从中发现蛛丝马迹，再把这些蛛丝马迹有机地串联起来，最后形成一个清晰的脉络，以恢复古代中医学的真实面目，从而为理解和证实古人的胀病理论和带脉理论提供翔实可靠的依据。当然，这个过程中，缜密的推理至关重要，而对这篇《胀论》的研究和推敲则尤其重要，此所以名为“胀论说解”也。
原文：
黄帝曰：脉之应于寸口，如何而胀？歧伯曰：其脉大坚以涩者，胀也。
说解：
从行文上看，《胀论》这篇文章，拢共分为三节，而风格各异，显然不是谋划停当一气呵成的文章。根据我的分析，其中第一节文字，是老师在治疗水胀病人时随机口授，由学生所作的随笔记录。由于老师是边看病边讲解，学生是边听边记，仓促紧张，所以在文字风格上就显得粗率而零乱。后面的两节文字，则是老师在闲暇时再对此类疾病做深入细致的解说，故尔具有系统概括条理分明的特征。
我们先不妨这样设想：古代的某日，天朗气清，惠风和畅，街市上车水马龙，人来人往，这时，在老师开设的诊室里，进来了一位水胀病人，他需要做常规治疗，而这位老师刚刚招收了两个学生（徒弟），于是老师就借此机会，一边给病人治疗，一边给学生们讲解这种病的相关知识。这就是本篇第一节先从诊脉说起的原因。
我们知道，实际上，凡出现了腹水征的病人，其腰围腹围都已经明显地增粗，只要是医务界的内行，根本无须诊脉，一看体形就知道是什么病。另外，根据这位老师的观点，治疗这种疾病的原则是“无问虚实，工在疾泻”，也就是说，根本用不着通过诊脉来判断其虚实。那么，如果不是出于授课的目的，诊脉就是完全不必要的，这样的表叙就纯属多余，而且显得很虚伪。然而我们还知道，按照当时医务界通行的规矩，无论什么病，在治疗之前总要诊一诊脉，而学生们总是力求按部就班循规蹈矩的，所以第一个问题就是询问该水胀病人的脉象如何，即“脉之应于寸口，如何而胀？”那么，老师只好象模象样地摸一回脉，然后回答说“大坚以涩”，于是学生就赶快记录下“其脉大坚以涩者，胀也”。实际上我们必须要明白，水胀病人的确诊，只能以外在的形体症状为准，绝不能以脉象为准。
然而老师也不可能为了支应学生而虚言妄对，他既然把病人的脉象描述为“大坚以涩”，一定有相应的关于疾病本质的意义。因为按照古人的观念，脉象不但是病理机制的真实反映，而且还是人体综合素质的反映，即整个生命本质的体现，因此是确定治疗法则以及推断预后的重要依据和客观凭证。
所谓“大坚”，是指脉搏盛大而坚实有力，在古人，这通常是阳气盛、腑气实，且病情日益加剧的脉象。《四时气》所谓“持气口人迎以视其脉，坚且盛且滑者病日进，脉软者病将下”；《脉要精微论》所谓“大则病进，上盛则气高，下盛则气胀”，就是指的这种情况。
所谓“涩”，是指脉搏出现了不规则搏动，也就是脉搏间歇，并且，这种不规则是脉率偏于迟缓的不规则，所以脉搏的起伏显得不是那么滑利顺畅，故谓之“涩”。在古人，迟缓而兼有间歇的脉象通常表示五脏功能的虚弱。《根结》：“持其脉口，数其至也，五十动而不一代者，五脏皆受气，四十动一代者，一脏无气，三十动一代者，二脏无气，二十动一代者，三藏无气，十动一代者，四脏无气，不满十动一代者，五脏无气，予之短期，要在终始，所谓五十动而不一代者，以为常也，以知五脏之期，予之短期者，乍数乍踈也”；《脉要精微论》所谓“代则气衰，细则气少，涩则心痛”，就是指的这种情况。
因此，老师既然把水胀病人的脉象描述为“大坚以涩”，其实就等于明白无误地告诉学生们，水胀这种疾病的实质，就在于五脏太虚、六腑太实，与天地之道明显悖逆，故尔病情相当危重。
原文：
黄帝曰：何以知脏腑之胀也？歧伯曰：阴为脏，阳为腑。
说解：
接下来，再自然不过的就是，学生们马上会提出第二个问题：你说的太虚的五脏在哪儿？你说的太实的六腑又在哪儿？只不过，这样直接明了的现代式提问，换成文言文，就变成了“何以知脏腑之胀也？”
老师回答“阴为脏，阳为腑”，如果仅仅从字面上看，似乎显得含糊其词，甚至有点答非所问的感觉，以至于让后人看得糊里糊涂莫名其妙。但是，我们从老师那简明而坚定的语气上看，其实他已经说得很清楚了，而且学生们也完全理解了老师的意思。因此，不难想象，这只能是一边比划、一边回答，才可能具有的肯定语气以及所能达到的理解效果。那么，真实的情况只能是这样：老师只要在病人的肚皮上比画出一横一纵的一个T形，同时再说“阴为脏、阳为腑”，学生们就会立刻恍然大悟。因为，按照古代通行的几何学常识，子午为经，经者纵也，其性属阳；卯酉为纬，纬者横也，其性属阴。也就是说，当时的任何一个人都明白，纵线为阳，横线为阴。因此，所谓“阴为脏”，就是指划在横膈膜上的那条横线为五脏，是说这个部位太虚了；所谓“阳为腑”，就是指划在腹部正中的那条纵线为六腑，是说这个部位太实了。
那么，很显然，老师的这种观念与带脉为五脏六腑之本的理论就完全统一起来了（请参见《带脉论》）。因此，这也就清楚地表明，即便这位老师不知道“带脉”这个概念，而按照他的固有理念，水胀也仍然属于带脉的病症。
原文：
黄帝曰：夫气之令人胀也，在于血脉之中耶，脏腑之内乎？歧伯曰：二者皆存焉，然非胀之舍也。
说解：
第三个问题也是很自然的，是为了进一步了解导致水胀的邪气产生和存在于肌体的什么部位。老师的回答也很明确：导致水胀的邪气既是从血脉中产生的，又是从脏腑中产生的，然而导致腰腹部膨膨然胀满的水，却是既不存在于血脉之中，也不存在于脏腑之中。《说文》：“存，在也。”
原文：
黄帝曰：愿闻胀之舍。歧伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。
说解：
下面的问题自然就是：那么这些水究竟存在于什么部位呢？老师告诉他们：水都集中于脏腑的外部和腹壁的内部，对内挤压脏腑，对外扩张胸胁，于是使得整个腹壁都明显地膨胀起来，这也正是把这种病命名之为“胀”的原因。
原文：
黄帝曰：脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匱之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，一域之中，其气各异，愿闻其故。黄帝曰：未解其意，再问。
说解：
接下来，学生们就又有点不明白了：这么多的水，到底是从哪儿冒出来的呢？况且，脏腑本来都是天然的致密的组织，它们本来有条不紊、名正言顺地占据着胸腹腔的整个空间，怎么能够容忍异己的邪恶的势力排挤与压迫呢？“禁器”，本来是指珍藏于皇宫府库的传国之宝，属于镇国之物，所以，储藏禁器的匣匱应该是最为严密的，在此则形容脏腑也是非常致密的组织，所以学生们无法理解脏腑内部的水如何能够漫溢到了脏腑之外。
很显然，这个问题提得非常关键，因为，只有明确了腹水到底是怎么产生的，才能真正从理论上掌握腹水征的治疗。
然而，也很显然，老师并没有随即回答这个问题，我们看前一个提问后面紧接着的是又一个提问，明显违反了有一问必有一答的常例。因此，我们可以设想，在这两个问题之间可能有一段脱简，正好把老师的回答给遗佚了。同时，我们也不难想象，假如没有脱简的话，那么针对这样的理论性问题，老师就应该首先解释水液在体内的正常代谢过程，然后才能进一步解释在非正常的病理情况下，导致水胀的水究竟是怎么产生的。
但是这里存在着一个不能忽略的重要细节，那就是，这样的讲解势必需要长篇大论，绝非三言两语能够说得清楚，然而老师当时正要给这个水胀病人做治疗。毫无疑问，对于一个门诊医生而言，无论如何，给病人做治疗总是首要的工作，而给学生讲课则属于次要的工作。所以，老师当时的回答势必只能是“这个问题比较复杂，回头再给你们慢慢讲”。那么，很显然，这样的回答没有学术价值，学生肯定不会记录下来，于是，在这一段实习记录当中就出现了类似脱简的现象。也就是说，在这两个提问之间，实际上并没有脱简，因为老师确实没有回答。
那么，关于这个提问，老师后来有没有给出回答呢？我认为是有的，那就是《胀论》后面的《五癃津液别》。这两篇文字在《灵枢》中不但紧密衔接，而且后者所讲述的内容正好与所提问题相对应，其宗旨就在于通过论述水液的正常代谢规律，最后揭示出水胀产生的机理。所以，实际的情况大概应该是这样：第二天，趁着老师比较闲暇，有同学提醒老师：“昨天还有一个问题没有回答呢，再给我们接着讲讲吧”，这也就是第二个提问，即“未解其意，再问”，于是老师就对这个当时未能及时回答然而又非常重要的理论问题作了一篇专题讲解，这就是《五癃津液别》。但是由于这是第二天的实习笔记，而头一天的记录已然记满了一篇，所以学生只能另外开一篇，于是成为《灵枢》中单独的一章。（注：古人著述通常用预先编成捆的竹简，写满一捆竹简就是一篇。）实际上，如果把《五癃津液别》这篇文字插入到上面第一个提问之后，再删除第二问，也恰恰严丝合缝，正好可以组成一篇完整的既有理论又有实践的腹水征专业论文。
[[i] 本帖最后由 暴风雪 于 2008-6-18 10:53 编辑 [/i]] 原文：
歧伯曰：夫胸腹，脏腑之郭也。
说解：
从此句至“工在疾泻”句，没有学生提问，全都是老师在讲，这是合乎情理的。因为在对水胀这种病有了大致的了解以后，老师开始操针治疗，而学生们初次见识这种病，新鲜好奇，正要领教老师的高超医术，故惟有聚精会神，静静地观瞧。这种景况，与现代医学院校里上临床实习课是一样的，一旦导师开始在病人身上示范操作，学生们就立刻鸦雀无声了。
然而对于一边治病一边讲课的老师而言，他虽然没有功夫详细地讲解病理机制方面的理论问题，但是却有必要简单地解释一下其所做的每一步具体治疗的意义。也就是说，他每扎下一针，须要向学生们主动地说明一下，扎这一针的作用和目的。只有这样，才称得上一个耐心细致循循善诱尽职尽责的好老师。
那么，从这句话来看，老师已经让病人解开了衣服，裸露出了胸腹，并且打开了自己的针具包。这就意味着，他要在病人的胸腹部位进行针刺治疗。
郭同廓，即外城墙。因为这是给初学者讲课，所以老师一边指点比划着，一边使用当时最通俗的语言、最形象的比喻进行讲授。这句话的意思是，如果把五脏六腑等内脏器官想象为一个都市里的街道和建筑，则胸壁和腹壁就相当于这个都市的外城墙，那么，在整个胸腹壁所围成的体腔内部，俨然就是一个国家的模样。我们知道，仿照国家行政系统的运作对人体内脏进行功能分类，正是古人的思维习惯，所以这种形象比喻的讲解方法很容易被学生们所接受。
原文：
膻中者，心主之宫城也。
说解：
这是把膻中比喻为都城中央的皇宫，即位于内城的朝廷所在地，这个部位的重要性有点类似于现在的紫禁城中南海。很显然，这是老师指点着患者胸腹上的某一部位而言的，现在的问题是，我们要知道他到底指的是哪个部位。
《灵兰秘典论》：“膻中者，臣使之官，喜乐出焉。”是明确地把膻中作为胸腹腔内的一个脏器，并且，这还是一个协助掌管精神活动的脏器。那么，也就用不着费力地猜测，除去五脏六腑之外，作为一个内脏而能被称为臣使之官的膻中，只能是胸腹腔中央的横膈膜。在《带脉论》我们已经讲过，古人心目中理想的横膈膜是沿循着肋弓一线移行而成的一个椭圆形封闭膜，而肋弓的外形正好是中央高，两边低，恰似一个标准的土壇子，又由于横膈膜位于胸腹腔的正中央，所以就把横膈膜称之为“膻中”，原本是极其自然的事情。
古人之所以积土筑壇（这在当时绝对是一项劳民费时的庞大工程），只是为了祭祀上天。因为登上高壇就能够站得离天近一点，以便于领受上天的旨意，同时也可以向上天表达人类的祝愿。但是，按照古代的政治制度，登壇祭天其实只是君主才能享有的特权，其他的王公大臣是没有资格祭祀上天的，因此，站在高壇之上其实又是最高权力的象征。那么，如果把心脏看作站在高壇之上拥有最高权力的君主（《灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”），则作为高壇的横膈膜（由于其最贴近君主）也就只配做一个内侍，伺候君主的起居，发布君主的旨意，等等，此所以称膻中为“臣使之官，喜乐出焉”。《说文》：“臣，事君者也，象屈服之形。”
然而在《胀论》篇中，老师是把横膈膜作为五脏之本来看待的，那么，如果从一横一纵的T字形带脉的角度看待膻中，它的地位就远远超出了内侍的级别，此所以又有了“膻中者，心主之宫城”的说法。
此所谓“心主”，明显是指以心脏为君主同时也包括大臣在内的整个中央政府，而不仅仅是指心脏这一个器官。此所谓“宫城”，明显即指朝廷办公的所在，也就是君主召集大臣们一块决策国家大政方针的地方。则所谓“膻中者心主之宫城”，其实是心肝脾肺肾五脏的根本点都汇集在横膈膜之上的意思。
要知道，这里的宫城是相对于上面的城郭而言的，在古人，城郭是外城，宫城是内城。如果一座城郭相当于一个小国家，那么其中的宫城就相当于一个大国家的京师。因此，如果联系《五癃津液别》中“五脏六腑，心为之主，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外”的论述，则这位老师把膻中比喻为宫城的说法，与把横膈膜比喻为京师重地而据以命名五脏募穴的带脉理论（如京门、章门、期门、巨阙等穴位全部汇集在肋骨下缘的横膈膜上），其精神实质也是完全一致的。
盖心主本来是对脉的尊称，而脉的最初含义就是膜，横膈膜既为人体最大的膜，也就是人体最大的脉，而心脏又是正好位于横膈膜的上方中央，故尊之为心主也。也就是说，“心主”这个词原本就是古人用来形容横膈膜的专用称谓。当然，“心主”应该还有更深远的来历，本文不予过多讨论，总之，《内经》中的心主，一般都是指横膈膜而言，它和西医的心脏外边还有一层“心包膜”是决然不同的概念。
那么，毫无疑问，该老师之所以首先提出膻中这个部位，其本意就是水胀这种病需要在横膈膜上进行针刺治疗，也就是取五脏募穴的意思。再加之前文曾做出“阴为脏”的病理分析，那么他的意图应该是十分明确的，于是学生们就能深刻领会到如此这般取穴治疗的意义和目的。
原文：
胃者，太仓也。
说解：
说完了横向的五脏募原，下一步就指向了纵向的腹部中线，即肠胃之募原。当然，这其实就是指五腑的募穴。前面针对着“阳为腑”所做的纵向比画，即指此也。
《甲乙经》：“中脘，一名太仓，胃募也。”
首先针刺胃的募穴，是由于“胃为六腑之大源”的缘故，也就是，胃乃整个消化吸收系统的总代表。胃的形状和作用都类似于谷物的仓库，同时这个谷仓又是维持生命的根本保障，故谓之“太仓”。“太”是最大、最根本的意思。
原文：
咽喉小肠者，传送也。
说解：
这个“咽喉”其实包括食道在内，食道的上部紧接着咽喉，下连于胃，而小肠则紧接着胃，下连于广肠。如果以比较粗浅的眼光来看，食道和小肠的作用大约就是传送。
最明显的是，食物首先进入口腔，而咽喉的作用就是把口腔中的食物咽入食道再向下传送。那么，既然小肠紧接着胃，其作用也就如同咽喉一样，也是把胃中的饮食物一点一点地往下传送。
须知这是给初学者授课，而这些初学者还没有系统地学过解剖和生理，并不知道小肠的的作用和位置，为了简明扼要起见，老师在这里采用了最简单最形象的比喻方法，用咽喉吞咽的传送作用来形容小肠的传送作用，其目的在于告诉学生们：胃的下边就是小肠。
不言而喻，这句话是在针刺小肠募穴的时候说的。
原文：
胃之五窍者，闾里门户也。
说解：
“五”乃“三”误，胃不可能有五窍。这里的“胃”是整个消化管的统称，所谓“胃之三窍者”，是说人的消化管有三个通往外部的孔道，其实就是上中下三焦的意思。按照古人的解剖生理学，消化管中的水谷经过消化以后，要分别转化为气、血、精三种营养物质，才能为人体所吸收利用，故必须通过三条通道向五脏输送营养物质，则三焦就如同消化系统通往外界的三个门户一样，也是形象比喻法。在此是指三焦的募穴。
需要说明的是，《甲乙经》把三焦的募穴和小肠的募穴排列反了。实际上，小肠的募穴应该在脐下二寸，三焦的募穴应该在脐下三寸。这是因为，募穴本来是内脏的根本点，所以募穴的位置应该与内脏的位置相互般配，同时也符合上下先后的叙述顺序。《五癃津液别》有“水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦”，就已经明确规定出了回肠与下焦的上下先后位置，则小肠势必在下焦之上，而下焦实乃上中二焦之根本，故三焦的募穴只能确定在下焦的位置，而必在小肠的募穴之下。
原文：
廉泉玉英者，津液之道也。
说解：
廉泉是指舌下唾液腺，《刺疟篇》：“舌下两脉者，廉泉也。”《口问》：“胃缓则廉泉开，故涎下。”古人把唾液当作最明显、最常见的津液，所以认为廉泉是一条很显著的津液之道。
玉英是男女生殖器和下尿道的统称。《刺节真邪》：“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。”阴茎与睾丸，古人又称阴器，又称宗筋，既是生殖器官，又是下尿道。《根结》：“厥阴根于大敦，结于玉英”，是从肝主筋的角度而言，意思是全身所有的筋最终皆缔结于生殖器。
然而下尿道实乃水液排泄之主渠道，而下尿道之尿液本出自于膀胱，所以这句话的本意是以廉泉分泌唾液的作用来比喻膀胱的排尿作用，在此是指膀胱的募穴，即腹部中线的最下端——中极。
原文：
故五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状。
说解：
说到这里，该扎的针就已经扎完了，所谓“阴为脏、阳为腑”的具体含义和具体部位，都已经交代清楚了，最后重申一遍的意义在于：一方面，根据病人明显的形体特征，再作进一步地确定；另一方面，又有对以上的治疗作一个概括总结的意思。
《说文》：“畔，田界也，从田、从半。”是把一块田从中间分开的意思。既然老师明确地指出胸腹为“脏腑之郭”，也就是脏腑皆存在于胸腹之内，那么，如果在胸腹的表面进行划界，最明显的分界线其实就是肋弓一线，肋弓以上为胸，以下为腹。同时，既然他已经明确指出腹部的垂直正中线是“阳为腑”，也就是腹部为腑，那么，其指胸部为脏的意思也就很明显了。因此，这里所谓五脏六腑的“畔界”，其实就是指肋弓一线。
然而腹水所导致的水胀的症状，正是以肋弓为分界线的。肋弓以下的腹部明显的膨满胀大，肋弓以上的胸部却是平复如初（当然，我们知道，这是腹水不能渗透膈肌的缘故），那么，仅仅根据患者所特有的体征，就可以确凿地认定，其人腑气太实，那么，进一步的推论必然是：其人脏气太虚。所谓“其病各有形状”，是指胸与腹的外部体征的形状差异十分明显，这种特异的体征本身就表明了脏虚腑实的疾病性质。 支持，非常感谢。受益，继续支持。谢谢！ 原文：
营气循脉，卫气逆为脉胀，卫气并脉循分为肤胀。
说解：
虽然针已经扎完了，但是治疗还没结束，因为尚有一个候气留针的等待过程，于是老师就有了空闲，所以又聊起了与水胀有些类似的相关疾病，这就是如何鉴别水胀和脉胀、肤胀的问题。老师的意思是，虽然脉胀和肤胀也属于水邪为患，在症状上与水胀有某些相似之处，但是在性质上却有很大的不同，在治疗上也必然有明显的不同，所以还需要学会鉴别诊断才行。
“脉”是经脉的意思，它的部位是在“分肉之间”；“肤”即皮下脂肪层的意思。“脉”与“肤”是提示鉴别的关键词，明确表示这两种病的病变部位在肌肤，属于比较轻浅的疾病，其病因是经络系统的营气和卫气出现了循行紊乱。很显然，这与以腹水征为特征的大肚子水胀相比，在严重程度和疾病性质上，存在着很大的区别。
所谓“脉胀”，就是由头面水肿既而蔓延至四肢水肿的疾病，又谓之“风水”，即急性肾炎。所谓“肤胀”，就是由下肢水肿既而蔓延至全身水肿的疾病，即心原性水肿。在古人，也经常把这两种病归属于一类。《四时气》：“风水肤胀，为五十七痏。”所谓“五十七痏”，即《素问·水热穴论》中的“水腧五十七穴”，可见这是专门治疗营卫失调性水病的腧穴。
然而在该老师的心目中，水胀要比脉胀、肤胀严重得多，它的病变部位是在胸腹腔的中心位置，那是五脏六腑的根本点——带脉，而不是在肤浅的营卫层面，所以在治疗上就必须针对着代表最深层次的脏腑募穴，而不能采用代表营卫层次的水腧五十七穴。这就是老师特意指出鉴别诊断的意义。 水胀一疹吾家传一方,如有此疹者.请与吾联系, 原文：
三里而泻，近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻。
说解：
既然该扎的针都扎完了，所扎的每一针的意义和目的也明确了，甚至老师还有闲心把与水胀相关的鉴别诊断都讲到了，则本次治疗实际上已经结束，而这堂临床实习课也就讲完了，为什么猛然又冒出一个“三里而泻”呢？莫非老师的意思是还要继续演示刺泻三里的操作么？然而，我们从“无问虚实，工在疾泻”（含有“什么也顾不得，先干这个”的意思）所明显带出的紧迫性上看，似乎刺泻三里乃是治疗水胀病的唯一要点，须要紧急施行，而其它部位的针刺治疗相对来说显得无关紧要，故尔允许从容进行。既然如此，为什么在前边的实际操作中没有演示给学生，反而放到最后才说呢？
要搞清这个问题，先得明白“三里”的真正所指，这就需要一番认真地探讨。
首先要明确的是，这里所谓“三里”，肯定不是指足三里。
我们知道，由于足三里是一个比较重要的穴位，属于临床常用之穴，故尔一般的针灸医生往往把足三里亲切地简称为“三里”，这样就很容易对“三里而泻”产生误解，还以为是对足三里施以泻法呢。然而，实际上，稍微有点临床经验的人也应该知道，治疗大肚子腹水这种器质性疾病，如果把刺泻足三里作为首选方案，还指望“三下”之内获取立杆见影的疗效，那将是一件荒唐可笑的事情。
其实，关于此“三里”不是彼“三里”，在《内经》中早有明确的阐述。
例如《五乱》：“气在于肠胃者，取之足太阴、阳明，不下者，取之三里。”
我们知道，腧穴都隶属于自身所在的经脉，而足三里就是隶属于足阳明经脉的一个腧穴，如果这个“三里”是指足三里，则“取之足太阴、阳明”之中已然包括了取足三里，而取足三里实际上就是取足阳明，何苦还要说“不下者，取之三里”呢？这种本末颠倒的胡话又有什么实际意义呢？
其实这句话的逻辑性没有问题，其意思也是非常清楚的，即：对于邪气充斥于肠胃的患者，首先可以考虑选取足太阴、足阳明这两经的气穴（其中就包括足三里）予以针刺治疗，一般的情况下，就能够痊愈了，但是如果邪气亢盛病情严重而不见愈，则可以另外取之于“三里”，实施进一步的强化治疗。这就好比用一般的镇痛剂无法缓解的疼痛，可以用吗啡一样。那么，毫无疑问，这个“三里”在生理上以及治疗上的重要程度都已经明显超过了足太阴和足阳明二经的总和，因此肯定不会是隶属于足阳明经的足三里穴。
由此可见，《内经》中所说的“三里”，起码不全都指足三里。则此所谓“三里而泻”者，既然是针对腹水征（那也是邪气充斥于肠胃而且特别严重者）所实施的关键性治疗措施，因此，毫无疑问，肯定也不会是指足三里。 作为一个穴位名称，“足三里”实乃俗称，其正式称谓本来是“下陵”。《本输》：“胃……入于下陵，下陵，膝下三寸，胫骨外三里也，为合……足阳明胃经也。”这就是说，膝下三寸胫骨外侧的地方，固可以称作“三里”，然而作为足阳明胃经的合穴，它的正规名称应该是“下陵”。《九针十二原》：“阴有阳疾者，取之下陵三里”，则“下陵三里”方是足三里穴的标准全称。然而，古人最初命名穴位的时候，其实都是以天地自然为依据的，而带有方位或者属性限制的穴位名称，则以耦合对称为准绳。例如命名一个阴陵泉，必然有一个阳陵泉与之对应；有一个上脘穴，就必然有一个下脘穴与之对应。那么，既然有下陵这个穴，它也不会单独存在，而是应该有一个与之对应的上陵穴。那么，如果下陵可以称之为“下陵三里”，则上陵也可以称之为“上陵三里”。依此推断，人体之上，一定还有一个上陵穴，并且，上陵的位置势必高于下陵，那就一定是在生理重要性方面和治疗作用方面都明显高于足太阴和足阳明的另一个“三里”。
陵，在古人，其实就是坟墓。帝王刚一即位就会广征天下民夫修建陵墓，又如高帝葬于长陵，文帝葬于霸陵，这也都是向全国公开的事情，故古人都知道，陵有生命终结的意义。《国语·齐语》：“定民之居，成民之事，陵为之终。”
然而按照道家的观点，生死这一对矛盾作为生命本质的最高体现，在生命过程中始终相依相伴，则生命的终结点其实也是生命的起始点，可以统一看作是生命的根本点，故《庄子》有“死生同一”之说。而帝王们之所以喜欢厚葬，从陵墓的修建，到殉葬品的选定，极尽奢华，不厌其精，则是希望在陵墓中获得再生乃至永生。
《难经·二十三难》：“终始者，脉之纪也，寸口、人迎，阴阳之气通于朝使，如环无端，故曰始也，终者，三阴三阳之脉绝，绝则死，死各有形，故曰终也。”
这句话的意思是，动脉的搏动是生命的显著标志，因此可以看作是生命的起始点，但是一旦动脉停止了搏动，那就是生命的终结点，所以始点与终点其实是一个点。
《小针解》：“调气在于终始一者，持心也。”是说能够仔细体会到身体最中心的那一点，就是把握住了生命的终始点。
因此，如果生命中确实有一个根本点的话，那个点就可以称之为“陵”。
实际上，也正是因为这个原因，古人才把胃经的合穴称之为下陵，把脾经的合穴称之为阴之陵泉，把胆经的合穴称之为阳之陵泉。盖脾胃胆三者，从不同的角度上看，都有生命之本的意义，而合穴，又是四肢末梢与躯体大经脉的交汇点，此所以被看作为大经脉的根本点而俱称之为“陵”。当然，就这三个陵而言，下陵肯定是其中最重要的，然而如果人体还有一个“上陵”的话，则上陵的重要性一定远远大于下陵。 “上陵”之名，其实是我的揣测，从逻辑上推理，本来应该有这样一个腧穴，然而并不见于古医经，所以，我们只能根据古人关于生命终始点（或根本点）的有关论述，来验证这个推理。
《难经·八难》：“寸口脉平而死者，何谓也？然：诸十二经脉者，皆系于生气之原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神，故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣，寸口脉平而死者，生气独绝于内也。”
《难经·六十六难》：“齐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原，三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑，原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。”
这两段话已经表述得很清楚：人体确实存在着一个生命的终始点或者根本点，这个终始点或根本点，就在肚脐的正下方，砰砰然跳动于两肾之间，它既是生气的根本点，也是死气的根本点，所谓“守邪之神”，其实就是死亡之神。另外，这个终始点还是三焦之原。
很显然，这里所谓“三焦之原”，是指三焦之腑的原点，而不是指三焦经脉的原点，那么按照带脉理论，也就是三焦的募穴所在，即脐下三寸的关元。那么，所谓的“上陵”，应该正是这个地方。毫无疑问，作为生命终始点的三焦之原，其地位和作用绝对要高于阳明和太阴二经的总和。
我们再来分析一段古人对关元这个穴位的详细描述：
《寒热病》：“身有所伤，血出多；及中风寒；若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。取其小腹脐下三结交，三结交者，阳明、太阴也，脐下三寸关元也。”
所谓“四肢懈惰不收”，其实就是四肢酥软，不能动弹，也就是肢体丧失了运动功能，所以又谓之“体惰”。这实际上是由于中枢神经系统发生故障而使人陷入昏迷的表现，即现代医学中的昏厥症。
关于导致昏厥的具体病因，《寒热病》概括为以下三条：
1，外伤出血过多。即今之出血性虚脱、休克。
2，中风。即今之脑卒中。古人认为脑卒中是风邪所致，故命之曰“中风”。“寒”字衍。
3，从高处堕坠。即今之颅脑内伤、脑挫裂伤之类。
实际上，昏厥这种现象就属于《难经》所谓的“寸口脉平而死”，即脉搏仍在跳动，而人却失去了知觉，象死人一样，也就是古人常说的“大厥”、“暴厥而死”之类的病症。面对这种情况，谁也不敢保证病人什么时候能够苏醒过来，以及到底能不能苏醒，那么，当务之急，就是赶紧在生命的根本点上进行抢救，以促使其苏醒，这就是针刺关元。很显然，《难经》和《寒热病》关于昏厥症的认识以及救治措施其实是完全一致的。
然而，非同寻常的是，《寒热病》在这里并没有直截了当地说针刺关元，而是绕了一个大弯子，先说取小腹脐下的三结交，而后再说三结交就是阳明、太阴，最后才说阳明、太阴就是脐下三寸的关元。很显然，这种多层递进的表述方式，只能是为了强调关元这个部位具有多重的生理意义，而且每一个意义都至关重要。
前文中曾经提到，三焦的本义其实就是“三交”，意思是由消化管输出营养物质的三条交通道路，即《难经》所谓“主通行三气”者，因此可以分别称之为上交（焦）、中交（焦）、下交（焦）。然而这三条通道在本质上又属于同一个内脏--三焦，《说文》：“结，缔也。”即组合集结在一起的意思，那么，既然上中二焦皆以下焦为根本，则三交组合为一点，就只能集结在下焦。故所谓“三结交”者，就是把三交集结为一交，作为单一的脏器来看待，其实这也就是指三焦的募穴，其具体部位也交代得很清楚，那就是脐下三寸的关元。
然而三焦向全身输送营养物质的过程，也正是消化吸收系统（即阳明、太阴系统）全部生理意义的集中体现，所以，三焦的生理功能就代表了整个消化吸收系统的功能，那么三焦的根本点就可以看作是整个消化吸收系统的根本点，故“三结交”这一个点就囊括了阳明与太阴这两条经脉的全部功用，这也正是“气在肠胃者，先取足太阴、阳明，不下者，取之三里”的真正内涵。则所谓“上陵三里”者，即关元也。
因此，该老师所郑重提出的“三里而泻”，其真实的意义是刺泻关元，也就是从关元这个部位排泄腹水的意思。我们知道，腹水病人如果取直立或者端坐体位，其最膨胀突出的部位就在肚脐与尺骨联合的中点，然而那个点也正是关元的位置。通过前面《五癃津液别》的分析，我们已经知道，古人对腹水征的病理机制的认识是腑气太实，具体地说，就是水液积聚于下焦之中，不能按正常途径输泻于膀胱，继而排除体外，而是从下焦漫溢至腹腔，那么，当然可以认定，下焦的募穴就是导致腑气太实的那个关键点，所以才会显得最为膨胀突出。因此，从关元这个点进行刺泻，不但合乎带脉疾病取之脏腑募穴的原则，而且还是治疗腹水征最为紧要的手段。此所以要郑重其事地强调“三里而泻”也。 然而“三里而泻”的“泻”也是大有文章的，它和一般人所理解的针刺泻法迥然不同。
毫无疑问，如果使用普通的毫针，采取普通的针刺补泻手法，即便选对了关元这个部位，也仍然不能解除腹水压迫所造成的痛苦，也不可能有效地消除腹水征，这也正是本篇第三节中又有学生对这种治法提出严重质疑的原因。为保持文意联贯，切实理解“三里而泻”的完整含义，我们把第三节的内容接续在这里予以说解。
请看，学生提出的质疑是：
“《胀论》言无问虚实，工在疾泻，近者一下，远者三下，今有其三而不下者，其过焉在？”
这句话的意思是：我遵照老师的旨意，在上陵三里（关元）这个部位连续刺泻了三次，而腹水征并没有丝毫的改善，又是怎么回事？
这就表明，如果不理解“泻”字的真实含义，所作的治疗必然是无效的。
针对学生的疑问，老师的初步解释是：
“此言陷于肉肓而中气穴者也，不中气穴，则气内闭，针不陷肓，则气不行，上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐，其于胀也，当泻不泻，气故不下，三而不下，必更其道，气下乃止，不下复始，可以万全，乌有殆者乎。”
这就是说，老师所说的“三里而泻”，并不仅仅指明了针刺的部位，还包括针刺的深度，即必须“陷于肉肓”才行。针体必须达到这个深度，才算得上“中气穴”，如果“针不陷肓”，那其实就等于根本没“泻”，当然达不到治疗目的。
根据《带脉论》的叙述，我们已经知道，所谓“肉肓”，其实是指大网膜而言，它存在于腹壁内部的腹腔，则所谓“中气穴”，其实是指穿透腹壁，进入腹腔内部的意思。根据现代医学，我们知道腹水就积存在腹腔之内，并且形成很高的腹压，那么一旦针体刺穿腹壁，则腹水势必从针孔涌冒出来，于是才有可能获得排泄腹水、缓解压迫的治疗效果，所以老师才会满怀信心地说“可以万全，乌有殆者乎”。
由此可见，所谓“三里而泻”，其实就是针对腹水征实施腹腔穿刺以排放腹水，与西医腹腔放液的治法并无二致。实际上，现代医学在患者取坐位的时候实施腹腔放液的穿刺部位，也正是选择在关元这个部位。
然而，这里仍然存在一个很重要的问题，那就是刺泻关元所使用的针具。根据现代解剖学，谁都非常清楚，关元这个部位正是腹肉肥厚的地方，也正是腹壁白线韧带的位置，而白线韧带实乃腹壁的支撑中心，因此这个部位的腹壁组织的韧性和厚度都比较大，如果使用普通的毫针，即便选准了穴位，即便针刺的深度穿透了腹膜，达到了腹腔内部，但是由于毫针本身纤细圆滑，也不足以构成真正的孔道，一旦拔出针以后，其针孔将随即被腹壁的肌肉组织自动地闭合，那么，积聚于腹腔内部的腹水还是一点也不能排泄出来，所以仍然达不到治疗的目的。那么，若想真正地排泄腹水，就需要一种特殊的针具，足以在腹壁之上形成固定的孔道，腹水才能顺畅地流淌出来。也正是由于这个缘故，老师又作出了进一步的解释：
“其于胀也，必审其胗（《甲乙经》作诊），当泻则泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎。”
这个“胗”字，其实是“针”的音误。这句话的意思是：在治疗水胀病的时候，务必首先明确各种针具的不同用途，应该泻的地方必须使用泻的针具，应该补的地方必须使用补的针具，必如此这般，才能收到“如鼓应桴”的治疗效果。这就是说，在为了放水而刺泻关元的时候，必须选用一种专门的特殊的针具。
那么，什么样的针具才是专门用于泻水的呢？
让我们设身处地地想象一下，应该不难理解，实际上，在这种时候，老师是一边摆弄着自己的针具包，一边说“其于胀也，必审其针”这句话的。所以，老师所指示的各种补泻针具，学生们都已经亲眼目睹，所以也就能够心领神会了。也就是说，通过这一堂生动活泼的实习课，在领受了老师的亲自指点和谆谆教诲之后，学生们对用怎样的针具补五脏之虚，用怎样的针具泻六腑之实，以及用怎样的针具刺泻三里排放腹水，都已经完全掌握了，所以，这篇水胀专论就圆满地结束了。只不过，对于我们这些后世的学子来说，由于没有亲临其境，势必有一种茫然之感，无论如何，到底什么是专门用于泻水的针具，仍然还是摸不着头脑。
最主要的原因是，我们距离古代（《内经》时代）太遥远了，古代的九针及其使用技巧在很久以前就失传了，所以，在后世大多数人的思想观念中，所谓针刺技术，几乎仅仅限于毫针的使用，而现代人所理解的“针刺补泻”，差不多总是纤细圆滑的毫针。正因为后人对古代的九针没有什么印象，所以也就很难理解古人所说的“针刺补泻”。 比较幸运的是，《灵枢•四时气第十九》中还保留下了一段古人关于腹水征治疗的原始记录，其中就提到了所使用针具的具体名称，今且一并说解：
原文：
徒水，
说解：
所谓“徒水”，就是没有头面四肢的水肿，只有腹腔积水，实乃腹水征也。
原文：
先取环谷下三寸，
说解：
“环谷”乃谓肚脐。盖脐圆似环，深陷似谷，故曰“环谷”。脐下三寸本来是关元穴，然而这里提出“先取环谷下三寸”并不是通常意义上的取穴针刺的意思，而是要把此处作为腹腔放液的穿刺部位，这就是作者不以穴位名称标明位置，而以解剖名称标注位置的原因。
原文：
以铍针针之。
说解：
《九针十二原》：“铍针，长四寸，广二分半，末如剑锋，以取大脓。”这是九针中唯一有广度的针，广即宽也。金属针具之所以要有一定的宽度，是为了切割开痈肿部位的肌肤，以使脓血流出。因此，铍针实际上就是古代的手术刀，也就是专门用于泻的针具，故形容其“末如剑锋”。《说文》：“铍，大针也，一曰剑如刀状者。”也是这个意思。因此，这里所谓“以铍针针之”就是把铍针用来做手术刀使用，是说在关元部位切割开腹壁肌肤，以成孔道。腹壁白线部位极贫血管，故割开后几无出血，这是选择中线部位的第一点好处。
原文：
已刺而筩之，（引）而内之。
说解：
“筩”即筒，《说文》：“筩，断竹也。”也就是竹管。把预先准备好的一段小竹管随即塞入铍针割开的孔道之中。注意，此时并未刺破腹膜，所以还不会有腹水流出。中线部位肌腱丰厚，有很强的反弹力，所以能够紧紧围固在竹管四周，不使动摇脱落，这是选择中线部位的第二点好处。《甲乙经》作“引而内之”，“引”的本意是开弓，在这里作撑开解，因为刀口狭小而竹管口径较粗，所以需要撑张手法，才能纳入竹管。
原文：
入而复之，以尽其水。
说解：
“复”，谓重复针刺也。纳好竹管以后，再一次用铍针切割，这一次才是真正割开腹膜壁层，则腹水沿竹管汩汩涌流而出，直至腹压与外界平衡，则水流自然停止。
原文：
必坚，来缓则烦悗，来急则安静。
说解：
“来”乃“束”之形误。《甲乙经》作：“必坚束之，束缓则烦悗，束急则安静。”《甲乙经》的惯例是实录古医经原文，绝无标新立异之图，只是皇甫士安所见的《内经》与今之版本不同，所以，我们读《甲乙经》就相当于读西晋时另一版本的《内经》，故可互相参阅，以弥补今本《内经》阙误之不足。古医经屡历手工传抄翻录，其间出现个别阙误，在所难免，故《甲乙经》有不可或缺的文字校对价值。
结合现代的临床实践，我们不难知道，在腹水的每一次放液过程中，最禁忌的就是速度过快和放液量过大，因为放液过快过多可造成腹压骤减而引起休克。故应预先准备好腹带并缚于腹部，在放液过程中逐步收紧，并于术后扎紧固定。因此，完全可以料想，古人一定遇到过在放液过程中发生休克的现象，所以他们也一定会总结出相应的防范措施，这就是提出“必坚束之”的原因。在古代，用带状布帛缠裹于腰腹部，即可相当于今之腹带，而且，由于当时的条件不能控制放液速度，所以这一步骤愈显得重要。所谓“必坚束之”，即在放液过程以布带紧裹其腰腹之意。“缓急”是指腹带的松紧程度；“烦悗”是指出现意识障碍，即发生昏迷或者谵妄；“安静”是指意识清楚、情绪平稳。所谓“束缓则烦悗，束急则安静”，是提醒施术者：当出现精神、意识的异常时，务必把腹带束紧。
原文：
间日一刺之，水尽乃止。
说解：
随着腹水的排放，腹水将越流越少，终至停止不流，然而此时还不能取出竹管，而是要将其保留一段时间。这种情况类似于现代医学中的保留插管引流术。因为疾病并没有痊愈，产生腹水的因素依然存在，故时间不长又会有新的腹水产生。然而由于腹膜再生能力极强，铍针所切割的刀口会在短时间愈合，因此，腹水又将重新产生并将逐渐增加，故需要隔日（间日）再用铍针刺破腹膜，重新放水。这就是保留竹管的用途。一直持续到“水尽为止”，即腹水不再产生，才可将竹管取出。
原文：
饮闭药。
说解：
“闭”乃“必”误；“药”乃“约”误，皆音近而误。“约”是约束、限制之意。“饮必约”是说对于腹水病人应尽量限制其饮水。西医对于水肿患者亦有控制饮水的要求，对腹水者尤其严格控制，与“饮必约”是一个意思。
原文：
方刺之时徒饮之。
说解：
这是讲限制饮水的具体要求。由于排放腹水是按照“间日一刺”的规律，那么“方刺之时徒饮之”就是明确规定：隔日饮水一次，平时不许喝水。“徒”是单独仅仅一次的意思。
原文：
方饮无食，方食无饮，无食他食，百卅五日。
说解：
限制饮水不仅体现在喝水次数方面，而且在进食的种类方面也应该有严格的限制和要求，另外，两天喝一次水对于患者的代谢需要也远不能满足，因此，在每日的进食中要水与饭同时补充才行，其实这就是要患者吃粥的意思。《战国策•赵策》记载，触讋问赵太后，“饮食得无衰乎？”回答是“恃粥耳”。这一方面说明粥既可作食物，又可作饮料；另一方面也说明粥在当时就是谷类作物最主要的食用方法。《内经》中多次谈到“水谷”，实际上水与谷的混合物煮熟以后也就是粥。“方”的本意是对立的两件事物合并在一起，所以才可以引申为互为对立的任何一个方面。《说文》：“方，并船也。”是两只船合并为一只船，是指两方面的事物同时进行。则所谓“方饮无食、方食无饮”，其实是要求病人饮与食同时进行，也就是说喝了粥就不要吃饭了，吃了粥就不要喝水了。所谓“他食”，是指除了糜粥以外的其它食物，如鱼、肉、禽、蛋、馒头、米饭之类，这些食物都将增加食盐摄入量从而增加饮水量，所以都在禁忌之列。由此可见，“方饮无食、方食无饮”的精神实质是低盐饮食与控制饮水，这与现代医学的观点和方法也是完全一致的。“百卅五日”是说此种饮食控制法不可无休止地持续下去，否则将导致营养不良，亦应有个时间限度，超过百卅五日，无论是否痊愈，也要取消饮食控制。
由以上《四时气》的论述可知，具体到腹水征的治疗，古人用于“三里而泻”的特殊针具，大概就是铍针之类仿佛手术刀形状的针具。因此，如果我们理解为普通的毫针在肌肉内穿刺，那就必然毫无意义。
原文：
近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻。
说解：
现在回到《胀论》第一节，完成“三里而泻”的后续说解，同时这也是对腹水征的治疗做一个总结。
“近者”是指病程短，暗指腹水的程度比较轻。“远者”是指病程长，暗指腹水的程度比较重。《寿夭刚柔》：“病九日者，三刺而已，病一月者，十刺而已，多少远近，以此衰之。”这个“远近”，明显是指病程长短。“一下”、“三下”是指排放腹水的次数。
这句话的意思是，只要病人出现了腹水，就先不要考虑其它，脏腑的虚实以及补泻的问题，当务之急，首先就是要在关元这个部位排放腹水，病程短而腹水较少的病人，只要排放一次就可以将竹管取出了，病程久而腹水严重的病人，需要隔日排放一次，经过三次排放，方可以将竹管取出。再以后的治疗，才是按部就班，根据病人脏虚腑实的病理机制，进行补虚泻实的调养性治疗。也就是说，排放腹水，是治疗腹水征的首要措施，在排放腹水之前，其余的治疗措施都没有意义，而在排放了三次腹水之后，即便病人还有少量腹水，也不可无限度地反复排放了。
于是现在我们也就不难理解，这位老师之所以在临床示范的时候不提“三里而泻”，而是放到了治疗结束以后再着重地提示给学生，就是因为该水胀患者是个老病号，已经进行过必要的放液治疗，目下只需要常规调养，而不必放水。然而老师惟恐学生们没有看到放水，会以为常规的调养就是全部的治疗，所以才在最后总结的时候以非常郑重的语气提出“三里而泻”的问题。很显然，老师是指着关元这个部位还完全愈合的疤痕说“三里而泻，近者……”的，所以尽管学生们没有亲眼见到放水的过程，也知道“三里而泻”的确切位置，所以他们对刺泻放水的位置并没有疑问，而只是对刺泻的深浅产生疑问。
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